TRANSSEXUALISME

TRANSSEXUALISME

Les progrès incessants de la médecine permettant la transformation corporelle et la diffusion par les médias de témoignages de sujets opérés qui ont obtenu leur changement d’état civil ne doivent pas faire croire que le transsexualisme est un phénomène de société et d’époque. Il s’agit d’une affection mentale rare relevant de la psychiatrie. Le transsexualisme est la conviction précoce, inébranlable, chez un sujet biologiquement normal, d’appartenir au sexe opposé. Il n’est pas une résurgence de la maladie des Scythes qu’évoquaient Hippocrate et Hérodote et qui était probablement d’origine endocrinienne. Ce n’est pas davantage une reviviscence des castrats de l’Italie du XVIII^e siècle, ni un renouveau de la secte russe des Skoptzy. Si le transsexualisme concerne la société, cela tient aux aspects médico-légaux de son traitement et aux problèmes éthiques qu’il soulève, au même titre, par exemple, que la procréation artificielle.

Naissance d’une entité pathologique

Des troubles s’apparentant au transsexualisme existaient certainement déjà dans l’Antiquité, mais ils n’entraient pas dans le champ médical, car, jusqu’au XIX^e siècle, les comportements déviants et notamment sexuellement déviants relevaient de la compétence des juristes et des hommes d’Église. C’est, sans doute, Jean Esquirol qui décrit en 1838 le premier cas de transsexualisme dans son ouvrage intitulé Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médico-légal , mais il fut classé dans les monomanies, puisque le terme «transsexualisme» n’apparaîtra dans la nosographie psychiatrique qu’en 1953. Le deuxième auteur important pour le sujet est Richard Kraft-Ebing, qui, partisan de la théorie de la dégénérescence, fait paraître en 1869 la première édition de sa Psychopathia sexualis , véritable florilège de cas de perversions sexuelles. L’homosexualité, dans toutes ses variantes, englobe sûrement ce qu’aujourd’hui on appellerait transsexualisme. En 1870, Karl Westphal publie Die Conträre Sexualempfindung , expression que Jean-Martin Charcot et Valentin Magnan ont traduit par «inversion du sens génital» et qui se rapproche de la notion de transsexualisme, sans l’isoler pour autant. Au début du XX^e siècle, Magnus Hirschfeld en Allemagne et Havelock Ellis distinguent l’homosexualité du travestissement. Ellis appelle «éonisme» (du nom du chevalier Charles-Geneviève d’Éon de Beaumont, agent secret de Louis XV, qui aimait se travestir en femme) le travestissement habituel, différent du travestissement des invertis, auquel il réserve l’expression d’«inversion esthético-sexuelle». Hirschfeld, de son côté, donne en 1910 une description du «transvestisme», c’est-à-dire du travestissement fétichiste. Il crée en 1918 l’Institut des sciences sexuelles de Berlin, qui se spécialise dans l’étude et le traitement des patients souffrant de troubles du comportement sexuel et qui est, en quelque sorte, l’ancêtre de la Gender Identity Research Clinic que le psychanalyste Américain Robert Stoller fondera à peu près cinquante ans plus tard en Californie. Félix Abraham (à bien distinguer de Karl Abraham, le disciple de Freud) présente dans son livre intitulé Les Perversions sexuelles (1931) une classification des travestis selon laquelle les «travestis extrêmes» évoquent la pathologie transsexuelle. Il fut, semble-t-il, le premier à faire opérer des patients considérés par lui comme appartenant à cette catégorie.

Le terme «transsexualisme» apparaît pour la première fois dans un article de l’Américain D. O. Cauldwell intitulé «Psychopathia transsexualis » et évoquant ainsi, naturellement l’œuvre de Kraft-Ebing. Mais c’est un autre Américain, Harry Benjamin, qui isole le transsexualisme comme entité autonome, distincte de la psychose et de la perversion, lors d’un symposium tenu en 1953 à l’Académie de médecine de New York. Il était partisan, dans certains cas limités et précis, d’accéder à la demande de transformation corporelle des patients transsexuels. Le premier cas de «conversion de sexe» qui ait eu un retentissement considérable dans le public et dans le monde médical fut celui de George-Christine Jorgensen. L’histoire de cette mutation avait en effet été publiée, en décembre 1953, dans un quotidien à grand tirage, le Daily News , à l’insu des médecins Hamburger, Sturup et Dahl-Iversen qui avaient rendu compte de ce cas de «transvestisme» traité par l’hormonothérapie et la chirurgie dans une revue scientifique de Copenhague. Avec Robert Stoller, le transsexualisme entre dans le domaine de la psychanalyse, dont il bat en brèche les remparts théoriques et cliniques. Les patients qui souffrent d’une telle affection attendent du thérapeute qu’il change ce qu’ils appellent «une erreur de la nature» et qu’il mette «leur corps en harmonie avec leur âme». Ils refusent généralement, quoique pour la période actuelle il faille apporter à cela des nuances, d’entreprendre une psychothérapie en vue de modifier leur organisation psychique. R. Stoller, qui commence en 1964 à publier des travaux sur les problèmes d’«identité de genre», fera autorité dès 1968 pour ses idées novatrices sur le transsexualisme. Son ouvrage intitulé Sex and Gender et traduit en français sous le titre Recherches sur l’identité sexuelle à partir du transsexualisme (1978) propose une redéfinition de la sexualité à partir de la clinique des dysphories (troubles) de genre conduite dans le cadre de la Gender Identity Research Clinic. Stoller étudie et traite, avec son équipe, des patients qui présentent des anomalies biologiques (les hermaphrodites), ainsi que ceux qui ont une constitution anatomo-physiologique normale (homosexuels efféminés, transvestis, transsexuels masculins et féminins).

En France, c’est la thèse de médecine de Jean-Marc Alby qui introduisit le terme de transsexualisme dans la nosographie psychiatrique. Cette Contribution à l’étude du transsexualisme (1956) trouva un prolongement dans une étude collective publiée la même année dans L’Encéphale par J. Delay, P. Deniker, R. Volmat et J.-M. Alby. L’avocat général Lindon réagit vivement à l’éventualité du traitement chirurgical des transsexuels; dans un exposé sur les «Aspects juridiques du transsexualisme», ce magistrat affirmait qu’un chirurgien qui opérerait un transsexuel serait passible des rigueurs de l’article 316 du Code pénal punissant de la réclusion à perpétuité le crime de castration. En 1962, une vedette de cabaret, qui est un travesti, opéré à l’étranger, se marie dans une église parisienne après avoir fait rectifier son état civil par le tribunal de la Seine. L’affaire suscite une polémique dans la presse médicale et le Conseil national de l’ordre des médecins prend position en déclarant que les interventions mutilantes sont à rejeter sauf dans le cas où il s’agit d’états intersexuels. En 1969, un rapport de médecine légale consacré aux «Problèmes médico-légaux et déontologiques de l’hermaphrodisme et du transsexualisme» amorce l’évolution de l’attitude du Conseil de l’ordre des médecins, ainsi que de celle des magistrats. En 1979, Pierre Banzet, chirurgien de l’Assistance publique, opère un patient qui avait fait plusieurs tentatives d’automutilation. À partir de cette époque, à Paris, une équipe pluridisciplinaire prend en charge les patients qui demandent un changement de sexe et détermine les cas ou l’intervention est justifiée. Le Conseil national de l’ordre des médecins préconise la rédaction d’un protocole signé par trois médecins-experts, un neuropsychiatre, un endocrinologue, un chirurgien, ayant examiné les patients susceptibles de bénéficier de ce type de traitement. L’équipe pluridisciplinaire comprendra alors: J. Breton, psychiatre des hôpitaux, médecin de l’hôpital Fernand-Widal et professeur de médecine légale, P. Banzet, chef du service de chirurgie plastique de l’hôpital Saint-Louis, Jean-Pierre Luton, endocrinologue de l’hôpital Cochin et successeur de Michel Philbert. En une dizaine d’années, environ quatre-vingts patients transsexuels, dont une cinquantaine de transsexuels masculins, furent traités par cette équipe parisienne, tandis que des centres similaires cherchèrent à se constituer dans le reste de la France. En 1982, R. Kuss, chef du service d’urologie de l’hôpital de la Pitié communiquait à l’Académie de médecine «les réflexions et les conclusions d’un groupe de travail sur le transsexualisme», sous la forme d’un texte qui reconnaît l’existence de cette maladie et admet, malgré toutes les objections qu’elles soulèvent, les interventions chirurgicales de changement de sexe, en souhaitant que les tribunaux prononcent les changements d’état civil rendus nécessaires par celles-ci. En 1983 s’est tenu à Bordeaux le huitième Symposium international sur la «dysphorie de genre» (sous l’égide de Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association). En 1985, le rapport de médecine légale présenté au Congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française était consacré au transsexualisme (Le Transsexualisme, étude nosographique et médico-légale , par Jacques Breton, Charles Frohwirth et Serge Pottiez).

Clinique, étiologie et thérapeutique

La conviction d’appartenir au sexe opposé est, chez le sujet transsexuel, une idée prévalente, c’est-à-dire une idée fixe qui occupe le champ de la conscience. Elle se traduit dans l’enfance par le choix de comportements relevant du sexe opposé ou par un refus des jeux et des manières correspondant généralement au sexe du sujet. C’est à la puberté que la conviction de ne pas être un garçon ou une fille comme les autres prend consistance. Le travestissement plus ou moins permanent est le premier pas que franchit le transsexuel dans la transformation de son apparence. Ensuite, il exige des médecins un traitement hormonal et chirurgical pour «mettre son corps en harmonie avec son âme», puis il réclame son changement d’état civil. La mémoire extraordinairement lacunaire des sujets transsexuels est construite autour des souvenirs allant dans le sens de leur conviction; tous leurs souvenirs contraires à cette dernière sont source d’angoisse. Leurs organes génitaux ne leur provoquent que du dégoût; ces sujets refusent souvent toute vie sexuelle avant d’être transformés corporellement. La connaissance de cas analogues aux leurs représente une libération et un soulagement. Ils sont fréquemment marginalisés par une rupture avec leurs liens familiaux et par la précarité de leur insertion sociale. Beaucoup de transsexuels sont engagés dans la recherche d’un idéal de perfection morale ou esthétique; les sentiments religieux jouent un rôle très important chez de tels malades, qui prient et attendent un miracle. Le travestissement est, pour eux, une activité privilégiée, qui débute tôt dans l’enfance: ils prennent, par exemple, les vêtements de la mère ou d’une sœur – il en est de même chez les travestis, mais leurs choix se portent sur les sous-vêtements, tandis que les vrais transsexuels n’éprouvent pas d’émotion érotique en se travestissant. Le narcissisme est le trait prédominant de la personnalité de ceux-ci, à tel point que l’on peut définir leur cas comme une maladie du narcissisme.

Il convient de distinguer le transsexualisme des états intersexuels d’origine organique, qui sont en relation avec une aberration chromosomique, comme dans les dysgénésies gonadiques, dont les deux formes les plus fréquentes sont le syndrome de Turner (phénotype féminin, caryotype 45 XO, identité psychosexuelle féminine) et le syndrome de Klinefelter (phénotype masculin, appareil génital masculin avec atrophie testiculaire, caryotype 47 XXY). Dans l’hermaphrodisme vrai, le sujet possède à la fois des ovaires et des testicules; l’appareil génital externe est masculin, mais le caryotype est XX. Les pseudo-hermaphrodismes masculins et féminins sont liés à différents déficits qui se sont produits au cours de l’embryogenèse. Cette pathologie a été remarquablement décrite, du point de vue psychologique, par Léon Kreisler dans «Les Intersexuels avec ambiguïté génitale» (1970). La consultation endocrinologique permet d’écarter du tableau du transsexualisme l’intersexualité ou une affection endocrinienne. Mais on relève avec une relative fréquence des malformations de l’appareil génital chez les sujets demandant un changement de sexe; au cours de l’anamnèse, ces derniers évoquent, avec réticence, une hypospadias, une ectopie testiculaire ou un phimosis.

Le transsexuel manifeste un refus violent de se laisser considérer comme un homosexuel. Selon lui, son partenaire (du même sexe anatomique que lui) est hétérosexuel. Dans l’histoire de la nosographie psychiatrique, le transsexualisme s’est lentement différencié du travestisme et de l’homosexualité. Le sujet homosexuel, lui, ne conteste pas son sexe anatomique, et son appareil génital lui procure du plaisir, tandis que le transsexuel éprouve vis-à-vis du sien une véritable répulsion. Cependant, certains homosexuels efféminés peuvent se «transsexualiser» secondairement en prenant clandestinement des doses importantes d’hormones féminisantes. Le problème se pose de la même façon avec les sujets travestis fétichistes qui, à un moment donné de leur trajectoire de féminisation, en viennent à demander un changement de sexe. Le diagnostic différentiel est de plus en plus crucial et délicat, car la diffusion, par les grands moyens d’information, des possibilités médico-chirurgicales ont créé des vocations transsexuelles chez des sujets dont la demande masque la structure perverse de leur personnalité. En effet, la demande de changement de sexe ne signifie pas dans tous les cas que le sujet soit transsexuel. Il peut s’agir aussi d’un délire de changement de sexe accompagnant tel ou tel moment fécond d’une psychose: en fait, les vécus hallucinatoires de transformation corporelle se rencontrent assez souvent chez les schizophrènes et dans les délires de filiation paranoïaque – par exemple, dans le cas du président Schreber, qui a été interprété par Freud – ou encore dans les délires hypocondriaques. Lorsqu’on a affaire à une évolution vers une psychose interprétative, seul l’avenir du sujet permet d’envisager un diagnostic nosologique.

Des études sans résultats probants ont tenté de démontrer, à partir d’expérimentations animales, le rôle, dans la genèse du transsexualisme, de facteurs biologiques tels qu’une modification prénatale ou périnatale de l’imprégnation hormono-sexuelle du cerveau. D’autres travaux ont été consacrés à l’action de l’antigène HY, protéine qui interviendrait dans le développement du testicule ou de l’ovaire. Mais son absence chez les transsexuels masculins et sa présence chez les transsexuels féminins demeurent à l’état d’hypothèse. La plupart des auteurs contemporains, psychiatres et psychanalystes, qui se sont penchés sur l’étiologie du transsexualisme optent pour l’explication psychogénétique. Pour nombre d’entre eux, cette affection se situe dans le cadre de psychoses. Jean Delay avance à son sujet la notion de délire partiel; J.-M. Alby estime que cette perversion «témoigne d’une altération fondamentale des rapports du sujet avec le monde» et que les modes de défense archaïques qui la caractérisent seraient liés à un moi psychotique et mettraient en jeu la fonction du réel. Dans Horsexe, essai sur le transsexualisme (1983), Catherine Millot propose une interprétation psychanalytique inspirée de Jacques Lacan: «Le symptôme transsexuel, stricto sensu (conviction et demande de transformation), correspond à la tentative de pallier la carence du Nom-du-Père, c’est-à-dire de poser une limite, un point d’arrêt, de constituer un suspens à la fonction phallique.» Selon Robert Stoller, pionnier dans l’approche psychanalytique du problème, «le sentiment d’appartenance à un sexe est fermement ancré par des forces puissantes, silencieuses, non conflictuelles, qui sont à l’œuvre dès la naissance». Le sujet transsexuel aurait vécu une relation symbiotique trop gratifiante avec sa mère; la féminité de celle-ci «infiltre» le noyau d’identité de genre. À ce sujet, le psychanalyste américain Stoller critique Freud qui «se saisit, en effet, de l’histoire du développement du genre non au début de la vie, mais après que le noyau de genre se fut constitué et fixé». Il en vient ainsi à contester la théorie freudienne du complexe de castration, en affirmant que l’état mâle n’est pas «l’état le plus solide, le plus naturel» et qu’on se trompe quand on pense, avec Freud, que «l’homme est prédestiné à un départ plus heureux dans la vie, sa relation avec sa mère étant, par définition, hétérosexuelle». Les théories de Stoller se trouvent critiquées avec pertinence par Agnès Faure-Oppenheimer qui, dans Le Choix du sexe (1980), y voit un pas en avant mais aussi un pas de côté par rapport à la psychanalyse freudienne qui définit la sexualité à partir des pulsions. Toutefois, en ce qui concerne le transsexualisme féminin, Stoller rejoint la position de nombreux auteurs, en affirmant qu’il «diffère largement, quant à son origine, du transsexualisme masculin». «Je pense, ajoute-t-il, qu’il s’agit là d’une forme d’homosexualité et de l’effet d’un traumatisme chronique et inconscient qui ne sera jamais résolu.»

Les psychanalystes américains de l’école de Stoller ne renoncent pas à soigner les transsexuels par la psychanalyse. Ce dernier a lui-même acquis une compréhension du problème à partir de cures psychanalytiques des mères de transsexuels. Le traitement de ce type a d’autant plus de chances de réussir que le patient est plus proche de l’enfance. Mais on manque d’un recul suffisant pour pouvoir apprécier l’efficacité d’un tel traitement appliqué aux transsexuels. Les autres solutions thérapeutiques, très controversées par les psychiatres et les psychanalystes, consistent dans l’administration d’hormones et dans des interventions chirurgicales qui posent des problèmes médico-légaux importants. Les transsexuels masculins peuvent recevoir des hormones femelles, œstrogènes et progestérone, pour la modification de leur morphologie (développement des seins, modification de la pilosité et de l’apparence de la peau, changement de la voix) et subir l’ablation des testicules, des corps caverneux et spongieux, ainsi que la création d’un néo-vagin. Le traitement hormonal des femmes transsexuelles est à base de testostérone, produisant l’effet inverse de celui des œstrogènes chez l’homme. L’ablation des glandes mammaires est généralement la première intervention demandée par la femme, qui en vient ensuite à réclamer l’hystérectomie (pour faire disparaître les menstruations), la colpectomie (ablation du vagin) et la phalloplastie. Les médecins ne donnent leur accord pour de telles opérations que si les patients – hommes ou femmes – font simultanément une demande de changement d’état civil, ce pour quoi il n’y a, théoriquement, pas d’obstacle juridique. Le sexe n’est, en effet, pas défini légalement étant donné que le problème ne se posait pas lorsque la loi française a été établie. L’appréciation en la matière est laissée à la jurisprudence, et les tribunaux qui déboutent les transsexuels de leur demande arguent du fait que l’on n’a pas la libre disposition de son sexe. Il reste que le geste médico-chirurgical, irréversible, ne saurait avoir de saine portée thérapeutique sans le changement d’état civil correspondant à l’état nouveau réclamé par le sujet. Notons enfin que les équipes pluridisciplinaires qui prennent la responsabilité de tels traitements attendent des chercheurs spécialisés dans les sciences biologiques et humaines la découverte des nouvelles formules thérapeutiques qui rendraient caduques les solutions mutilantes utilisées jusqu’alors.

transsexualisme [ trɑ̃(s)sɛksɥalism ] n. m.

• 1956; angl. transsexualism

♦ Psychiatr. Sentiment d'appartenir au sexe opposé, le plus souvent associé au désir de changer de sexe.

● transsexualisme nom masculin Conviction qu'a un sujet d'appartenir à l'autre sexe, qui le conduit à tout mettre en œuvre pour que son anatomie et son mode de vie soient le plus possible conformes à sa conviction.

transsexualisme [tʀɑ̃ssɛksɥalism] n. m.

ÉTYM. 1956; de l'angl. transsexualism, de transsexual. → Transsexuel.

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1 Psychiatrie. Sentiment délirant d'appartenir au sexe opposé, malgré une morphologie sexuelle normale, le plus souvent associé au désir de changer de sexe.

2 Transsexualité.

Encyclopédie Universelle. 2012.